Vortrag von OA Dr. med. Christian Tomiak, Bad Aibling, 2004
Allgemeines
Die meisten Patientinnen sind von der Erkrankung im mittleren Lebensalter betroffen, wenn die Familienplanung im Bezug auf Schwangerschaften nicht selten abgeschlossen ist.
Das Sjögren-Syndrom - insbesondere die sekundäre Form bei der chronischen Polyarthritis oder beim systemischen Lupus erythematodes - betrifft dennoch auch Frauen im gebährfähigen Alter. Die weit überwiegende Zahl der Erkrankten bringt wie die Gesunden" gesunde Kinder ohne Missbildungen zur Welt. Dennoch gibt es einige Aspekte beim Sjögren-Syndrom (wie bei allen entzündlichen Rheumakrankheiten), über die Sie informiert sein sollten.
Eine Schwangerschaft sollte beim Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung stets geplant - am besten während einer inaktiven Phase - zustande kommen. Medikamente, die Keimschäden oder genetische Veränderungen hervorrufen könnten, müssen rechtzeitig abgesetzt werden.
Bei der Familienplanung sollten die eigene Leistungsfähigkeit und die evtl. bestehenden Funktionseinschränkungen berücksichtigt werden. Die Kindererziehung erfordert eine erhebliche psychische und körperliche Belastbarkeit. Über Kinderzahl und ausreichende Unterstützung durch den Lebenspartner sollte ausführlich gesprochen werden. Möglichkeiten der Familienversorgung (Aupair Stelle, Familienhelferinnen) müssen bei notwendigen Krankenhaus- und Rehabilitationsaufenthalten ausgeschöpft werden.
Idealerweise sollten zum Zeitpunkt der Zeugung (!) folgende Bedingungen bestehen:
-Keine Aktivität der Erkrankung (beurteilt anhand der körperlichen Untersuchung und der Blutwerte) innerhalb der letzten 6 Monate
· Nicht über 15mg Prednisolon (Kortisonpräparat)/Tag in den letzten 6 Monaten
· Keine Einnahme von keimschädigenden oder chromosomenschädigenden Medikamenten 3, besser 6 Monate vor der Befruchtung der Eizelle (Konzeption)
· Kein schlecht einstellbarer Bluthochdruck
· Keine Erkrankung lebenswichtiger innerer Organe wie Niere, Herz oder Gehirn
Verhütungsmittel
Pille
Die östrogenhaltige Pille gilt als sicherstes Verhütungsmittel. Ein solches Medikament muss während einer zwingend notwendigen Einnahme eines potentiell keimschädigenden Pharmakons empfohlen werden. Beim systemischen Lupus erythematodes muss die Gabe von Hormonpräparaten abgewogen werden, in bestimmten Situationen sollten sie nicht verabreicht werden (Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, frühere Thrombosen oder Lungenembolien).
Es ist darauf zu achten, dass die zusätzlich eingenommenen Medikamente keine Wirkungsabschwächung der Pille zur Folge haben, sodass eine Schwangerschaft trotz Einnahme der Hormone möglich ist.
In die Gebärmutter eingeführtes Pessar (intrauterine Pessar, kurz IUP)
Ihr Haupteffekt ist eine entzündliche Reizung der Gebärmutterschleimhaut eine Einnistung der Eizelle zu verhindern. Werden entzündungshemmende Schmerzmittel, Kortison oder ein langwirksames Basismedikament" eingenommen, kann die Wirksamkeit stark reduziert sein. Unter diesen Voraussetzungen kann diese Massnahme somit nicht empfohlen werden.
Ihr Haupteffekt ist eine entzündliche Reizung der Gebärmutterschleimhaut eine Einnistung der Eizelle zu verhindern. Werden entzündungshemmende Schmerzmittel, Kortison oder ein langwirksames "Basismedikament" eingenommen, kann die Wirksamkeit start reduziert sein. Unter diesen Voraussetzungen kann diese Massnahme somit nicht empfohlen werden.
Barrieremethoden können bei Unverträglichkeit oder beim Lupus erythematodes sinnvoll sein, bei sorgfältigem Gebrauch und evtl. einer Kombination von verschiedenen Massnahmen kann eine relativ gute Zuverlässigkeit erreicht werden.
In jedem Fall sollten Sie mit Ihrem Partner und Ihren Ärzten (Gynäkologe, Rheumatologe) sprechen.
Sterilisation (Mann/Frau)
Diese Massnahme ist meist endgültig und bedarf einer gründlichen Überlegung. Eine zwingende Notwendigkeit hierzu besteht beim Sjögren-Syndrom praktisch nicht.
Medikamenteneinnahme in Schwangerschaft und Stillzeit
Schmerzmittel
Als Schmerzmittel können Sie Paracetamol (z.B. ben-u-ronÒ) weitgehend unbedenklich einnehmen: natürlich nicht mehr als empfohlen und notwendig.
Werden kortisonfreie Entzündungshemmer (= nichtsteroidale Antiphlogistika; Abkürzung: NSA) eingesetzt, bestehen Gefahren für Mutter und Foetus. Sind sie zur Kontrolle von Schmerzen unverzichtbar, sollte folgendes berücksichtigt werden:
· Dosis so niedrig wie möglich wählen
· Präparate mit einer kurzen Halbwertzeit verwenden (z.B. Voltaren, Brufen) · Therapiedauer so kurz wie möglich
· nach der 32. Schwangerschaftswoche dürfen sie nicht eingesetzt werden (Das Blutungsrisiko während der Entbindung ist erhöht; die Geburt kann verzögert werden, es können Kreislaufprobleme beim Kind entstehen).
· COX-2-Hemmer (VioxxÒ und CelebrexÒ) sind wegen fehlender Erfahrungen nicht erlaubt.
Magenschutz Der Wirkstoff Misoprostol (z.B. in CytotecÒ und ArthotecÒ) darf nicht eingesetzt werden. Für die sogenannten Protonen-Pumpen-Hemmer (z.B. AntraÒ, PantozolÒ, AgoptonÒ, LanzorÒ) gilt eine strenge Risikoabwägung, die Einnahme ist jedoch möglich, sollte diese erforderlich sein (Daten aus Tierversuchen, Missbildung beim Menschen sind nicht bekannt).
Das Gleiche gilt für die sogenannten H2-Rezeptor-Blocker (z.B. SostrilÒ, TagamedÒ) sowie für säurebindende Medikamenten wie z.B. MaaloxanÒ.
Im Einzelfall gilt auch hier: Eine Nutzen-Risiko-Abwägung muss erfolgen, besprechen Sie die Problematik mit den behandelnden Ärzten. Es bestehen keine Unterschiede im Vergleich zu nicht an einem Sjögren-Syndrom erkrankten Schwangeren!
Kortison
Bei einer Verschlechterung einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung in der Schwangerschaft ist Kortison das Mittel der ersten Wahl. Mögliche Nebenwirkungen wie die Verschlechterung eines Diabetes oder eines Bluthochdrucks müssen beachtet werden. Auf eine ausreichende Osteoporoseprophylaxe (2000mg Kalzium täglich während der Schwagerschafts- und Stillzeit, evtl. zusätzlich Vitamin D) ist zu achten. Der Kalziumbedarf ist in der Schwangerschaft und auch in der Stillzeit ohnehin erheblich erhöht. Kortison kann eine weitere Verschlechterung des Knochenstoffwechsels bewirken.
Sind einzelne Gelenke betroffen, ist eine gezielte Behandlung durch Injektion von Kortison direkt in das Gelenk zu bevorzugen.
Eine Kortison-Dosis bis 20 mg/pro Tag ist einer Therapie mit kortisonfreien Schmerzmitteln vorzuziehen, im Einzelfall sind auch höhere Dosen möglich.
In der Stillzeit kann Kortison eingenommen werden, empfohlen wird bei einer Dosis über 20mg/Tag eine Einnahme mindestens vier Stunde vor dem Stillen (das gilt auch für kortisonfreie Schmerzmittel mit einer Verweildauer von 1-3 Stunden im Körper). Nimmt eine Schwangere Kortison in hohen Dosen ein (z.B. 50mg pro Tag), kann ihre körpereigene Kortisonproduktionen und die des Kindes beeinträchtigt sein. Nach der Entbindung kann dann beim Neugeborenen ein vorübergehender Hormonmangel auftreten, da keines mehr von der Mutter nachgeliefert" wird. Falls überhaupt notwendig, ist eine Therapie problemlos möglich.
Der Arzt rät vom Stillen nicht grundsätzlich ab. Die Entscheidung muss immer individuell abgewogen werden.
Basismedikamente
Diese Medikamente müssen mit besonderer Aufmerksamkeit betrachtet werden. Z.T. können keimschädigende Wirkung auftreten. Auch hier muss im Einzelfall die Notwendigkeit der Fortführung der Therapie abgewogen werden.
Die auf den nächsten Seiten folgenden Tabellen fassen bekannte Daten zur Verwendung häufig bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingesetzten Medikamenten während der Schwangerschaft und Stillzeit zusammen, darüber hinaus wird deren Einfluss auf die Fruchtbarkeit (Fertilität) beurteilt.
Vererbung
Befürchtungen, dass das Sjögren-Syndrom auf das Kind vererbt werden, müssen Sie nicht haben. Die Krankheitsübertragung über die Muttermilch ist nicht möglich.
Das Risiko der Erkrankung eines blutsverwandten Familienangehörigen ersten Grades im Laufe seines Lebens ist gering, es wird mit 1-3% angegeben.
Gefahren für das Kind
Beim Nachweis von SS-A-Antikörpern kann ein Herzblock beim Kind auftreten, es ist eine besondere Überwachung zwischen der 20. und 30. Schwangerschaftswoche notwendig. Die Antikörper der Mutter können auf das Kind übertreten, werden dort aber rasch abgebaut und verbleiben nicht auf Dauer im kindlichen Blut. Die Herzfrequenz des Kindes kann abfallen, gut die Hälfte dieser Kinder benötigt einen Herzschrittmacher, die restlichen müssen mit Kortison (Dexametason, welches die Planzenta durchqueren kann) oder gar nicht behandelt werden. Die Häufigkeit diese Herzblocks wird mit einer von 40 Geburten angegeben (bei gesunden Müttern eine von 20.000!). Die allermeisten Kinder entwickeln sich normal! Dennoch: Sollten bei Ihnen SS-A-Antikörper vorliegen, ist dies kein Grund nicht Schwanger zu werden, es handelt sich um eine vorhersehbar und behandelbare Komplikation.
Weitere, mutmaßlich auf die SS-A-Antikörper hervorgerufene Erscheinungen wie Hautausschläge, Blutzellmangel und Leberveränderungen sind vorübergehend und in der Mehrzahl ungefährlich.
Gefahr für die Mutter
Diese Medikamente müssen mit besonderer Aufmerksamkeit betrachtet werden. Z.T. können keimschädigende Wirkung auftreten. Auch hier muss im Einzelfall die Notwendigkeit der Fortführung der Therapie abgewogen werden.
Die auf den nächsten Seiten folgenden Tabellen fassen bekannte Daten zur Verwendung häufig bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingesetzten Medikamenten während der Schwangerschaft und Stillzeit zusammen, darüber hinaus wird deren Einfluss auf die Fruchtbarkeit (Fertilität) beurteilt.
Künstliche Befruchtung
Künstliche Befruchtung sind für Sjögren-Patienten nicht zu empfehlen. Es gibt Einzelfallbeschreibungen von gesunden Frauen, die sich einer hochdosierten Hormonbehandlung zum Zwecke der In-vitro-Fertilisation unterzogen und ein Sjögren-Syndrom entwickelt haben!
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Substanz
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Möglicher Einfluss auf die Fruchtbarkeit
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NSA (z.B. Voltaren)
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Keine Daten
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Kortison (z.B. Decortin)
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Keine Daten
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Chloroquin (Resochin) /
Hydroxychloroquin (Quensyl)
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Keine Daten
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Sulfasalazin (Azulfidine-RA)
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Frauen: kein Effekt
Männer: Spermienschädigung
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Gold (Tauredon)
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Keine Daten
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Methotrexat (z.B. Lantarel)
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Frauen: seltener Langzeiteffekt
Männer: Spermienschädigung
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Azathioprin (Imurek)
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Keine Daten
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Cyclophosphamid (Endoxan)
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Frauen: dosisabhängiges Unfruchtbarkeits- Risiko
Männer: Spermienschädigung
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Ciclosporin (Sandimmun Optoral)
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Keine Daten
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Tabelle 3 Rheumamedikamente" und ihr Einfluss auf die Fruchtbarkeit (=Fertilität)
(aus Kässler, Gromnica-Ihle, Lemmel, Bolten: Therapie rheumatischer Erkrankungen während Schwangerschaft und Stillzeit, Novartis Pharma Verlag 1998)
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Substanz
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Absetzen empfohlen
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NSA (z.B. Voltaren)
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Nein
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Kortison (z.B. Decortin)
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Nein
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Chloroquin (Resochin) /
Hydroxychloroquin (Quensyl)
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Nein
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Sulfasalazin (Azulfidine-RA)
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Nein
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Gold (Tauredon)
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Nein
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Methotrexat (z.B. Lantarel)
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3 - 6 Monate vor Empfängnis
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Azathioprin (Imurek)
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Abhängig von Grunderkrankung:
Nein oder 3 - 6 Monate vor Empfängnis
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Cyclophosphamid (Endoxan)
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3 - 6 Monate vor Empfängnis
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Ciclosporin (Sandimmun Optoral)
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Nein
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Tabelle 4 Rheumamedikamente" und Schwangerschaft, absetzen oder weiter einnehmen?
(aus Kässler, Gromnica-Ihle, Lemmel, Bolten: Therapie rheumatischer Erkrankungen während Schwangerschaft und Stillzeit, Novartis Pharma Verlag 1998)
Substanz
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FDA*
Einschätzung
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Mütterliche Toxizität
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Fetale Toxizität
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| NSA
(z.B. Voltaren)
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C, D
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Verzögerung der Geburt, Blutungsneigung
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Blutungsneigung
Verschluss des Ductus arteriosus Bluthochdruck im Lungen-kreislauf
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| Kortison
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| Prednison
(z.B. Decortin)
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B
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Verschlimmerung eines Diabetes mellitus
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Wachstumsstörung des Kindes
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| Dexamethason
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C
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Bluthochdruck
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| Basistherapeutika
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| Sulfasalazin
(Azulfidine-RA)
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B,
D am Termin
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Keine Daten
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Keine Missbildungen
Bei Gabe am Termin Gelbsucht
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| Gold
(Tauredon)
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C
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Keine Daten
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Ein Bericht über Gaumenspalte und ZNS-Abnormalität
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| Ciclosporin
(Sandimmun Optoral)
|
C
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Keine Daten
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Wachstumsstörung des
Kindes
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| Chloroquin (Resochin) / Hydroxychloroquin
(Quensyl)
|
C
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Gering
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Gering +
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| Azathioprin
(Imurek)
|
D
|
Keine Daten
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Wachstumsstörung, Früh-geburten, Immunsuppression
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| Cyclophosphamid
(Endoxan)
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D
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Keine Daten
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Schwere Abnormitäten
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| Methotrexat(z.B. Lantarel)
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X
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Fehlgeburt
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Schwere Missbildungen
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| * Food and Drug Administration (Amerikanische Arzneimittelkommission)
+ Fragliche Innenohrschäden A: Kontrollierte Studien zeigen kein Risiko B: Keine Hinweise für Risiken beim Menschen C: Risiko kann nicht ausgeschlossen werden, kritische Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich D: Eindeutige Hinweise auf Risiken X: Absolut kontraindiziert
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Tabelle 5 Rheumamedikamente" und die Beurteilung ihrer schädigenden
Wirkung (Toxizität) für Mutter und Kind
(aus Kässler, Gromnica-Ihle, Lemmel, Bolten: Therapie rheumatischer Erkrankungen während Schwangerschaft und Stillzeit, Novartis Pharma Verlag 1998)
Medikament
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Konzentration in der Muttermilch
(% des Serumspiegels)
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Laktation
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NSA (z.B. Voltaren)
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1 - 7 %
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Erlaubt*1,2
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Kortison (z.B. Decortin)
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5 - 25 %
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Bei Dosen über 20 mg wird die Einnahme mindestens 4 Std. vor dem Stillen empfohlen
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Chloroquin (Resochin) / Hydroxychloroquin (Quensyl)
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Etwa 2 %
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Nicht empfohlen
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Sulfasalazin (Azulfidine-RA)2
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45 %
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Vorsicht*
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Gold (Tauredon) 4
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20 - 170 %
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Erlaubt* in Deutschland nicht zugelassen
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Methotrexat (z.B. Lantarel) 5
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3 - 4 %
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Kontraindiziert
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Azathioprin (Imurek)
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Niedrige Mengen
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Keine Daten, wegen Risiko der Immunsuppression nicht empfohlen*
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Cyclophosphamid (Endoxan)
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0,01 %
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Kontraindiziert
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Ciclosporin (Sandimmun Optoral)
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Grosse Mengen
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Kontraindiziert
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* Nach Empfehlung der American Academy of Pediatrics" 1. ASS nur in der niedrigen Dosis empfohlen wegen dosisabhängiger Blutungsneigung. In hoher Dosis können beim Kind eine Blutansäuerung und eine gestörte Funktion der Blutplättchen. 2. Unter der Einnahme von Indometacin durch die Mutter wurden beim Säugling Krampfanfälle beobachtet 3. In der Stillzeit sind blutige Durchfälle bei Kindern beschrieben worden. 4. Wird verdächtigt Hautausschläge, Nieren-, Leberentzündungen, Blutbildveränderungen, auszulösen. 5. Anhäufung im Körper
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Tabelle 6 Rheumamedikamente" in der Stillzeit
(modifiziert nach Kässler, Gromnica-Ihle, Lemmel, Bolten: Therapie rheumatischer Erkrankungen während Schwangerschaft und Stillzeit, Novartis Pharma Verlag 1998)
Schwangerenbetreuung
Hierbei sollten folgende Punkte beachtet werden:
· Die Schwangerschaft sollte frühzeitig festgestellt werden, ggf. müssen die Medikamente umgesetzt werden.
· Eine engmaschige Überwachung der Schwangeren durch erfahrene Gynäkologen und Rheumatologen sollte gewährleistet sein.
· Eine Fruchtwasserentnahme (Amniozentese) sollte erwogen werden, insbesondere dann, wenn potentiell schädigende Medikamente zum Zeitpunkt der Empfängnis versehentlich" eingenommen wurden.
· Nicht-kortisonhaltigen Schmerzmitteln (NSA) sollen nach der 36. Schwangerschaftswoche nicht mehr eingesetzt werden (erhöhte Blutungsneigung während und nach der Geburt bei fortgesetzter Einnahme)