Die Augentrockenheit

Die Augentrockenheit
von OA Dr. med. Christian Tomiak 

3. Informationstag für Betroffene mit Sjögren-Syndrom,
in Stuttgart am 19.5.2001 

 

Symptome und deren Behandlung Bau, Lage und Funktion der Tränendrüse

hier unter Abbildung 1 herunterladen:
Lage der Tränendrüsen und des Tränen-Nasen-Kanals

(modifiziert nach Bates, B.: Physical Examination, Lippincott, 1987)

Die Haupt- und Nebentränendüsen produziert die Tränenflüssigkeit (Wasser, Nährstoffe, Wachstumsfaktoren). Sie befinden sich oben außen auf dem Augapfel in der knöchernen Augenhöhle. Die Flüssigkeit wird durch den Lidschlag (ca. 600 mal pro Stunde!) über die Hornhaut verteilt. Durch Zusatzstoffe wie Mucin (produziert durch Hornhautzellen und kleine Drüsenzellen in der Bindehaut, den sog. Becherzellen) haftet der Flüssigkeitsfilm auf der Augenoberfläche. In der Tränenflüssigkeit enthaltene Abwehrstoffe bekämpfen/verhindern Infektionen. Die ständige Nachproduktion sorgt dafür, dass Schmutzpartikel weggespült werden und die Hornhaut (=Cornea) nicht beschädigt wird. Eine durch Drüsen den Augenlidern (sog. Meibomsche Drüsen) gebildeter Fettfilm verhindert die vorzeitige Verdunstung der darunter liegenden Flüssigkeit. Der Abfluss erfolgt durch mehrere Öffnungen (Puncta) am inneren Augenwinkel. Die darunter liegenden Gänge (=Canaliculi) vereinigen sich zum Tränen-Nasen-Kanal, der im unteren Teil der Nase mündet. Deshalb läuft die Nase, wenn Sie weinen: die Tränenflüssigkeit muss über die Nase abfliessen, der Rest, der nicht durch das Gangsystem abtransportiert werden kann, "kullert über die Wangen".

Nach einem älteren Konzept wird der Tränenfilm in drei Schichten unterteilt, eine Mucin-Schicht (Haftung auf der Hornhaut), eine Wasserschicht (Befeuchtung, enthält Nähr- und Abwehrstoffe) und eine äußere Fettschicht (Schutz der Wasserschicht gegen Verdunstung). In jüngster Zeit wird an dieser "Schichtentheorie" etwas gerüttelt, die Tränenflüssigkeit wird hier mehr als ein nicht geschichtetes Gemisch angesehen, in dem die Mucine in unterschiedlicher Dichte (von innen nach außen abnehmend) vorhanden sind. Ob diese neue Erkenntnis in der Entwicklungen neuartiger Augenpräparate (sog. Lipid-Emulsionen) resultiert, bleibt abzuwarten.

Zusammenfassend hat der Tränenfilme folgende Funktionen:

Verbesserung der optischen Eigenschaften der Hornhaut (Hauptbrechkraft des Auges!)
Austrocknungsschutz für Horn- und Bindehaut
Spülung und Desinfektion
Hornhauternährung 

Abbildung 2

Darstellung des intakten Tränenfilm (im Ausschnitt der mikroskopische Aufbau) 

Abbildung 3

Darstellung des defekten Tränenfilmes (im Ausschnitt mikroskopische Darstellung)

 

Symptome

Ändern sich Menge (Quantität) und Zusammensetzung (Qualität) der Tränenflüssigkeit, wie beim Sjögren-Syndrom, treten Beschwerden auf. Im wesentlichen ist die wässrige Phase des Tränenfilmes durch die Drüsenfunktionsstörung beeinträchtigt, durch Entzündungen kann auch die Produktion von Mucinen und Lipiden stark zurückgehen.

Augenrötung, Jucken, Lichtempfindlichkeit, Fremdkörpergefühl, Sehstörung mit Schleiersehen, Farbensehen, unscharfes Sehen, Probleme beim Lesen und Fernsehen, die Unmöglichkeit, Kontaktlinsen tragen zu können: all dies kann aus einem Mangel an Tränenflüssigkeit resultieren. Da nachts die Tränenproduktion nachlässt (auch bei Gesunden), können die Symptome noch verstärkt werden. Durch Lidentzündungen (=Blepharitis) und Beschädigung der Hornhaut mit Geschwürsbildung nehmen die Probleme zu.

Abbildung 4

Aufbau des Auges
 

Wie stellt Ihr Arzt die Augentrockenheit fest?
 
Schirmer-Test:
Dieser Test ist überall rasch durchführbar, abgesehen von einem kleinen Löschblattstreifen und einer Uhr benötigt man keine Hilfsmittel. Dieser Streifen wird unter das Unterlid (äußeres Drittel) eingelegt, nach 5 Minuten wird der benetzte Löschblattteil ausgemessen. Er sollte mindestens 8mm lang sein, eindeutig krankhaft ist der Test bei unter 5mm (Schirmer Test I). Beträgt der Messwert weniger, kann man den Schirmer Test II anschließen, das Vorgehen ist dasselbe, zusätzlich stimuliert man den Tränenfluss, indem man einen Q-Tip in die Nase einführt (Auslösung des sogenannten nasolacrimalen Reflex). Diese Tests dienen jedoch lediglich der Orientierung, ob ein verminderter Tränenfluss vorliegt.

Zur Bestätigung sind Untersuchungen durch den Augenarzt erforderlich. Umstritten ist, ob das zusätzliche Einträufeln eines Betäubungsmittels zur Bestimmung der "basalen Tränensekretion" der Aussagewert gesteigert werden kann. Augenärztliche Untersuchung: Durch verschiedene Farbstoffe können bereits beschädigte Hornhautstellen sichtbar gemacht werden. Dabei macht man sich zunutze, dass der Farbstofffilm auf den Defektarealen haftet, auf den gesunden Zellen nicht. Folgende Stoffe werden eingesetzt: Rose-Bengal, Fluoreszein, Lissamingrün. In der Regel betrachtet der Augenarzt das Auge mit einer Lupe und der sogenannten Spaltlampe und stellt die Diagnose "Keratoconjunctivitis sicca". Aber Vorsicht: Dies bedeutet noch nicht, das ein Sjögren-Syndrom vorliegt, andere Beschwerden und Befunde müssen ebenfalls vorliegen. 

Vorbeugung und Behandlung 

Grundsätzlich bestehen folgende Möglichkeiten:

Tränenstimulation
Verlängerung des Verbleibens des Tränenfilm auf dem Auge durch
Erhöhung der Viskosität (Verbesserung der Haftung)
Verhinderung der vorzeitigen Verdunstung und des Auswaschens
Unterbindung/Drosselung des Abflusses der Tränenflüssigkeit
Erkennung und Behandlung von Komplikationen (Infektionen, Hornhautschäden)
Ziele sind eine Beschwerdelinderung, eine Verhinderung und Behandlung von Infektionen und langfristig eine Vermeidung einer nicht reparablen Hornhautschädigung.
Weniger Tränenflüssigkeit und kürzerer Verweildauer auf dem Auge durch mangelnde Haftung sowie rasches Verdunsten verursachen die Ihnen gut bekannten Probleme.
Die Behandlung ist symptomatisch - beschwerdelindernd - nicht heilend.
Mit künstlichen Tränenflüssigkeiten versucht man die natürliche so gut wie möglich nachzuahmen, dies ist bis heute noch nicht 100%ig gelungen.
Regelmäßige Augenarztbesuche sind Pflicht (mind. halbjährlich). 

Folgende Aspekte bei der Verwendung von Augentherapeutika sind hierbei zu beachten: 
 
Lassen Sie sich die Anwendung der Präparate genau zeigen! Das Präparat wird unter das leicht nach unten gezogene Unterlid getropft. Drücken Sie anschließend etwa eine halbe Minute auf den inneren Augenwinkel, damit verhindern Sie den frühzeitigen Abfluss der Flüssigkeit über den Tränen-Nasen-Kanal.

Beachten Sie genau die Handhabungshinweise auf dem Beipackzettel, um Verunreinigungen des Präparat und Infektionen des Auges zu vermeiden, auch die angegebenen Wirkstoffmengen sollten nicht über- oder unterschritten werden.

Wenden Sie die Augentherapeutika regelmässig (nach Zeitplan, Anzahl der Anwendung je nach Erfordernis) an und nicht bei Bedarf, den Beschwerden wird damit vorgebeugt.

Zu Beginn der Therapie benötigen Sie etwas Geduld, es muss das am besten wirksame und verträgliche Präparat aus einer Vielzahl von Medikamenten ausgewählt werden. Dazu ist eine häufige Vorstellung bei der Augenärztin/dem Augenarzt notwendig, bei unbefriedigender Wirksamkeit sollten sie dies offen ansprechen.

Mögliche unerwünschte Wirkungen können sein: Allergien, Irritationen.

Es gibt folgende Darreichungsformen: Tropfen, Gele, Salben

Tropfen - sind dünnflüssig (niedrige Viskosität), können aber unterschiedliche Zähigkeit (Viskosität) besitzen, beeinträchtigen das Sehvermögen wenig, verbleiben aber auch kürzer auf dem Auge.

Gele, Salben - sind sehr dickflüssig (hohe Viskosität), verbleiben länger auf dem Auge und eignen sich v.a. für die nächtliche Anwendung. Sie können das Sehvermögen und damit am Tag (Autofahren, Arbeiten) nicht immer problemlos verwendet werden.
Die Tropfen sind wiederum unterschiedlich verpackt:
Einzeldosen - jede Dosis ist einzeln verpackt, sie enthält in der Regel keine Konservierungsstoffe, muss aber sofort verbraucht werden.
Tropfenflaschen - wird nach dem Öffnen mehrfach gebraucht, sie enthalten häufig Konservierungsmittel, da eine Verunreinigung durch wiederholtes Öffnen und Schließen droht.
Einzeln Präparate sind in Spezialflaschen erhältlich, ein Mechanismus verhindert die Verunreinigung durch Bakterien. Dadurch kann auf Konservierungsmittel verzichtet werden.
Manche Präparate enthalten Konservierungsmittel, die Unverträglichkeiten auslösen können. Zu erkennen sind die konservierungsmittelfreien Präparate an den Anhängseln
"sine" ("ohne") oder O.K. ("ohne Konservierungsmittel"), alle Einzeldosen (gekennzeichnet mit Abkürzungen wie "EDO", "UD" oder "SE") zählen ebenfalls dazu.


Folgende die Viskosität (Dickflüssigkeit) bestimmende Wirkstoffgruppen werden verwendet:

Celluloseesther: Methylcellulose, Hydroxyethylcellulose,
Hydroxypropylmethylcellulose (Hypromellose), Hydroxypropylcellulose, Carboxymethylcellulose

Hyaluronsäure: Natriumhyaluronidat
Polyvinylpolymere: Polyvinylalkohol, Polyvinylpyrrolidon (Povidon)
Polyacrylesther: Carbomer

Sonstige: Dextran 70, Glyerin, PEG, Poloxamer 407, Polysorbat 80

Weitere enthaltene Stoffe sind: Antioxidanzien, Puffer, Gleitmittel (Vasilin, Paraffin, Wollwachs), Elektrolyte

Ihr Präparat wirkt nicht befriedigend?

Wie ist Ihr Empfinden nach dem Eintropfen?

Besteht ein Brennen, so kann eine Unverträglichkeit vorliegen. Dies kann eine Allergie sein, aber auch eine Reizung durch ein Konservierungsmittel. Verwenden Sie konservierungsmittelhaltige Augentropfen nicht öfter als viermal täglich. Zwischendurch können im Wechsel solche Mittel zur Anwendung kommen, die konservierungsmittelfrei sind. Ein vollständiger Verzicht auf konservierungsmittelhaltige Präparate kann notwendig werden.

Ist mit dieser Maßnahme die Unverträglichkeit nicht zu beheben, sollte auf ein Präparat mit anderen Inhaltsstoffen gewechselt werden. Pharmaka, die EDTA enthalten sind dann nicht zu empfehlen (siehe Tabelle der verfügbaren Augenpräparate im Anhang).


Wie lange hält die Wirkung an?

Sinnvoll kann zu Beginn der Therapie das Führen eines Tagebuches sein, in dem Sie die Dauer vom Wirkungseintritt bis zum -ende (=erneute Beschwerden) dokumentieren. Gemeinsam mit Ihrem Augenarzt (und Rheumatologen) können Sie dann über das weitere Vorgehen beraten.

Bei zu kurzer Wirkung bietet sich die Verwendung von "dickflüssigeren Präparaten" (mit einer höheren Viskosität) an (siehe Anhang). Gele und Cremes können hier verwendet werden. Je höher die Viskosität ist, um so länger ist die Verweildauer, die Sehbeeinträchtigung durch Schleiersehen kann aber ebenfalls zunehmen. Wie oben erwähnt, lässt besonders nachts der Tränenfluss nach. Da in dieser Zeit Sehstörungen keine wesentliche Rolle spielen, verwendet man vor dem Schlafengehen Substanzen der längsten Wirkdauer. Eine Empfehlung kann hier z.B. lauten: Wenden Sie zunächst Ihre tagsüber gut wirksamen Tropfen an und "versiegeln" Sie durch zusätzliches Aufbringen von wenig Gel den Film.

Gegenwärtig werden neue Augentropfen, sogenannte Lipid-Emulsions-Tropfen, entwickelt, die einen weiteren Fortschritt in Behandlung darstellen könnten.

Trotz der Anwendung verschiedener Präparat sind Sie immer noch unzufrieden mit der Wirkung?

In den meisten Fällen lässt sich eine passende Lösung finden. Gelingt dies mit dem o.g. Vorgehen nicht, ist dies noch lange kein Grund zur Verzweiflung!

Medikamentöse Verminderung der Entzündungsaktivität:

Grundsätzlich stellt sich zunächst die Frage nach der entzündlichen Aktivität Ihrer Krankheit. Kann eventuell durch eine medikamentöse Verminderung der Entzündungsaktivität die Trockenheit positiv beeinflusst werden? Es wird immer wieder von einer Beschwerdebesserung durch die Erhöhung der Kortisondosis berichtet. In den meisten Studien konnte jedoch mit einer Reduktion der Entzündung im Körper keine wesentliche Besserung der Augentrockenheit erreicht werden. Ob Ciclosporin A-haltige Augentropfen eine adäquate örtliche Therapie darstellen, die die Entzündungsreaktion vor Ort hemmt ist noch nicht endgültig geklärt.

Medikamentöse Drüsenstimulation (SalagenÒ, EvoxacÔ) Aus der Grundlagenforschung gibt es Hinweise auf eine Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems beim Sjögren-Syndrom. Ein Teil, der sogenannte Parasympathikus stimuliert die Tränenproduktion über einen Botenstoff namens Acetylcholin. Dieser heftet sich an einen Eiweisskörper (sogenannter muskarinerger M3-Acetylcholin-Rezeptor) an den Drüsenzellen und veranlasst sie, wenn sie noch funktionsfähig ist, zur Aktivität. Das Medikament Pilocarpinhydrochlorid ist ein schon lange auf dem Markt befindlicher Stoff, der ebenfalls an den o.g. Rezeptor binden kann (man bezeichnet es deshalb auch als Acetylcholinagonist).

Als Tablette (SalagenÒ) verabreicht hat es sich bei Sjögren-Syndrom in Studien als hilfreich und gut verträglich erwiesen, es fördert Speichel- und Tränenfluss. Dies ist nur möglich, wenn noch ausreichend viele, funktionsfähige Drüsenzellen vorhanden sind, also noch nicht durch die Entzündung irreparabel zerstört wurden. Aus Studien weiß man, dass auch bei ausgeprägtester Trockenheitssymptomatik etwa die Hälfte der Zellen noch funktionieren, sie werden durch Entzündungseiweiß gleichsam in einem "Tiefschlaf" gehalten.

SalagenÒ (Firma CIBA Vision) ist das einzige, derzeit auf dem deutschen Markt zugelassene Pilocarpinpräparat in Tablettenform. Es ist, wie gesagt, gut verträglich, wurde aber nicht für diesen Zweck entwickelt, es wirkt ungezielt auf diesem Teil des vegetativen Nervensystems im gesamten Körper. Außerdem muss es relativ häufig eingenommen werden (4 bis 6 mal täglich 5mg), da es eine kurze Wirkzeit (Halbwertszeit ca. 1h) besitzt. Häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkung ist das Schwitzen, bei Asthma und bekannter Herzerkrankung ist Vorsicht geboten. Sie sollten SalagenÒ mindestens 4 bis 6 Wochen anwenden, die Wirkung kann verzögert einsetzen.

Neue Wirkstoffe, die länger wirken (und damit weniger häufig eingenommen werden müssen), weniger Nebenwirkungen haben und gezielter auf Tränen- und Speicheldrüsen wirken, werden entwickelt.

Eines kann bereits über die internationale Apotheke aus den USA beschafft werden: EvoxacÔ (Wirkstoff Cevimeline, Firma Snow Brand Miller Products Co. Ltd., am 11.2.2000 durch die FDA in den USA zugelassen). Es ist noch teurer als SalagenÒ und derzeit noch für Fälle reserviert, in denen Pilicarpin nicht vertragen wird. Bei fehlender Wirkung von SalagenÒ kann ein Therapieversuch sinnvoll sein, da es durch eine höhere Bindungskapazität am Acetylcholin-M3-Rezeptor stärker wirken soll. Direkte Vergleichsstudien der beiden Präparate stehen noch aus. Eine Tablette enthält 30mg und wird dreimal täglich eingenommen. Die unerwünschten Wirkungen sind ähnlich wie beim SalagenÒ, die Halbwertzeit beträgt im Mittel 3,7h.

Operative Massnahmen (passager, permanent)

Eine weitere Möglichkeit, die Tränenflüssigkeit länger auf dem Auge zu halten, ist die Drosselung des Abflusses. Ziel des Vorgehens ist der Tränen-Nasen-Kanal, über den die Flüssigkeit wie oben beschrieben in die Nase abfließt. Die Puncta lacrimalia ("Abflusslöcher am inneren Augenwinkel") können verübergehend oder permanent verschlossen werden. Durch wieder ausspülbare Kollagenpfropfen wird der Kanal verschlossen und die Wirksamkeit über einige Zeit beobachtet (Wirkdauer ca. 3-5 Tage, vollständige Auflösung nach etwa 7-10 Tagen). War der Versuch hilfreich, werden die Puncta am inneren Augenwinkel entweder mit wiederentfernbaren Spezialpfropfen (plugs) oder dauerhaft mit Laser- oder Elektroverödung verschlossen. Die Spezialpfropfen können als Fremdmaterial zu Reizungen führen, in aller Regel werden Sie jedoch gut vertragen.

Verödet/verschlossen werden zunächst die unteren, wenn nicht ausreichend, die unteren und oberen Puncta. Die künstliche Tränenflüssigkeit wird weiter angewendet, häufig jedoch in größeren Abständen und mit besserem Erfolg.

Kombinierte man alle Maßnahmen - den Tränenersatz, die Operation, die medikamentöse Stimulation, den Schutz vor Austrocknung ggf. durch Schutzbrillen (Gletscherbrille) und vermeidet man die Beschwerden verstärkende Umgebungsbedingungen (Rauch, Wind, niedrige Luftfeuchtigkeit) - so lässt sich praktisch für jeden eine befriedigende Wirkung erzielen!

Also: nicht verzweifeln, Nachfragen, intensiv mit Rheumatologen und Augenarzt alle Möglichkeiten erörtern!

Eine zuvor wirksame Behandlung wirkt plötzlich nicht mehr?

Verschlechtern sich Ihre Beschwerden unter einer wirksamen Therapie, sind folgende Aspekt zu beachten:

Prüfen Sie Ihre Umgebungsbedingungen: Wurde eine neue Klimaanlage eingebaut? Sind Sie in eine windigere Wohngegend, in eine Umgebung mit geringerer Luftfeuchtigkeit umgezogen? Nehmen Sie neue Medikamente ein?

Der Augenarzt prüft, ob eine Infektion (Bindehautentzündung=Conjuctivitis, Lidentzündung=Blepharitis) vorliegt, ob ein Hornhautschaden eingetreten ist oder zugenommen hat? Der Rheumatologe muss beurteilen, ob das Sjögren Syndrom fortgeschritten ist, die Entzündungsaktivität zugenommen hat?

Entsprechend gezielt ist das Vorgehen:

Optimieren Sie Ihre Umgehungsbedingungen! (Zugluft, trockene Raumluft, Dämpfe, Chemikalien, Stäube, Zigarettenrauch vermeiden!)

Verwenden Sie Schutzbrillen beim Schwimmen oder bei windigem Wetter (Schwimm- und Gletscherbrillen). Diese können u.U. auch als Feuchtigkeitskammern nachts getragen werden.

Prüfen Sie vor Verschreibung neuer Medikamente deren Nebenwirkungen! Weisen Sie alle Ärzte auf diesen besonderen Aspekt hin! (siehe Tabelle im Anhang)
Gehen Sie in jedem Fall zu Ihrem Augenarzt, damit Infektionen oder andere Komplikationen gezielt behandelt werden können!
Sprechen Sie mit Ihrem Rheumatologen, der eventuell die entzündungshemmende Therapie intensiviert/umstellt!

Kann ich noch Kontaktlinsen tragen?

Dies ist nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Es sollten weiche Kontaktlinsen verwendet werden. Man könnte sich vorstellen, dass ein Flüssigkeitsfilm unterhalb der Linse besser gehalten und besser verteilt wird. Bei Infektionen, akuten Reizzuständen oder Hornhautschäden muss meist auf die Verwendung verzichtet werden.

Aber:

Manche Modelle absorbieren Flüssigkeit und Quellen, können die Trockenheit so weiter verstärken. Nicht alle Augenpräparate sind bei Anwendung von Kontaktlinsen geeignet.

Achten Sie auf eine sorgfältige Hygiene, um Infektionen zu vermeiden!

Engmaschige augenärztliche Kontrollen sind anfangs wichtig!

Also: Wenn Sie Kontaktlinsen tragen wollen, probieren Sie es aus.

Ist die sogenannte Refraktionschirurgie eine bessere Alternative als Kontaktlinsen?

Hier kann gegenwärtig ein abschließendes Urteil nicht gegeben werden. Durch die Hornhautschnitte scheinen Nervenendigungen durchtrennt zu werden, was zu einer verminderten Hornhautempfindlichkeit führen könnte. Damit fehlt ein Reiz für die Tränensekretion. Bei Gesunden resultiert eine 3-6 monatige, z.T. auch längeranhaltende Augentrockenheit. Aus diesem Grund ist dieses Verfahren derzeit für Patienten mit einem Sjögren-Syndrom nicht zu empfehlen.